Hỏi đáp

Bà Nguyễn thị A tham gia hợp đồng bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp thời hạn 10 năm và hợp đồng bảo hiểm bổ trợ tử vong và thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thời hạn bằng với thời hạn của hợp đồng chính tại DNBH X.

Cả 2 hợp đồng này có hiệu lực vào ngày 10/3/2016 và bà A vừa là bên mua bảo hiểm, đồng thời là người được bảo hiểm của cả 2 hợp đồng.

Bà A chỉ định chồng bà là ông Trần Văn B là người thụ hưởng của 2 hợp đồng. Tại thời điểm tham gia bảo hiểm, bà A cam kết có tình trạng sức khoẻ tốt.

Ngày 14/2/2018, trong lúc đang làm việc ở trang trại cà phê của gia đình, bà A không may đã bị ngã, dẫn  đến  bị  liệt  nửa  người.  Ngày 22/3/2018,  ông  B  với  tư  cách  là người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm đã gửi hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tới DNBH X. Kèm theo đơn yêu cầu, ông B cũng gửi toàn bộ các giấy tờ bệnh án liên quan đến quá trình điều trị của bà A. theo bệnh án có chữ ký xác nhận của bác sỹ điều trị và dấu của bệnh viện nơi bà A điều trị, bà A bị “liệt nửa người, nguyên nhân do đột quỵ”.

Ngày 29/3/2018, căn cứ trên các tài liệu do ông B gửi, DNBH X đã có thư gửi ông B từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm cho sự kiện bị thương tật, liệt nửa người của bà A. Lý do DNBH X đưa ra là do thương tật của bà A không đáp ứng quy định về thương tật tại quy tắc, điều khoản sản phẩm bảo hiểm bổ trợ tử vong và thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn, thương tật của bà A không phải xuất phát từ nguyên nhân tai nạn mà là do có bệnh nên bị đột quỵ.

Ông B và gia đình không đồng ý với cách giải quyết của DNBH X và đã làm đơn gửi đến các cơ quan chức năng để khiếu nại. Ông B cho rằng DNBH X đã lừa đảo khách hàng khi bán sản phẩm bảo hiểm cho thương tật toàn bộ vĩnh viễn, nhưng khi khách hàng bị thương tật thì lại không bảo hiểm.

Trường hợp này DNBH X có phù hợp? Biết theo định nghĩa tại quy tắc, điều khoản sản phẩm bổ trợ thì “Tai nạn là một sự kiện bất ngờ, không lường trước được và do một lực bất ngờ từ bên ngoài gây nên”. Căn cứ theo định nghĩa về tai nạn tại quy tắc, điều khoản sản phẩm bảo hiểm bổ trợ tử vong và thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn thì rủi ro dẫn đến thương tật của bà A phải xuất phát từ nguyên nhân do tai nạn. Do đó, trường hợp này nếu DNBH X đã kiểm tra hồ sơ và có  đủ bằng chứng xác định bà A bị đột quỵ là do bệnh có sẵn thì  việc  DNBH X từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm là phù hợp với thiết kế của sản phẩm (chỉ bảo hiểm cho những rủi ro do tai nạn – bao gồm các tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt).

Tuy nhiên, trường hợp trên, DNBH X mới chỉ căn cứ trên bệnh án của bà A với kết luận bị “liệt nửa người, nguyên nhân do đột quỵ” mà chưa tiến hành điều tra, thu thập thêm bằng chứng để chứng minh nguyên nhân đột quỵ là chưa thuyết phục.

Để tránh xảy ra những tình huống như trên, khách hàng khi tham gia bảo hiểm phải đọc rõ quy tắc, điều khoản của sản phẩm. DNBH phải có  trách  nhiệm  giới  thiệu,  marketing sản phẩm đúng với bản chất thiết kế của sản phẩm, tránh việc khách hàng không hiểu hết về sản phẩm mình tham gia; đồng thời khi từ chối (hoặc chấp nhận) giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải được căn cứ trên các bằng chứng xác thực, rõ ràng, minh bạch.